Richiesta patrocinio gratuito

Il/La sottoscritto/a *

In qualità di *

Dell'Ente/Associazione/Istituzione ecc. *

Preso atto del regolamento sulla Concessione del Gratuito Patrocinio da parte dell’Ordine degli Psicologi della Regione Puglia, CHIEDE la concessione del Gratuito Patrocinio da parte dell’Ordine degli Psicologi della Regione Puglia per la seguente iniziativa

Titolo iniziativa *

L'iniziativa intende perseguire i seguenti obiettivi *

Precisa che:

L'iniziativa si svolgerà in data *
(se si tratta di iniziativa che supera la singola giornata, indicare il primo giorno)

Sede *

È prevista la partecipazione dei seguenti Psicologi *

Si richiede la presenza del Presidente dell'Ordine o di un suo delegato per i saluti istituzionali *
SìNo

Inoltre, DICHIARA che l'iniziativa non è a scopo di lucro ed in particolare che:

Indicare *
l'iniziativa è totalmente gratuita per i partecipantiè prevista una quota di partecipazione al solo scopo di coprire le spese dell'iniziativa

In questo secondo caso la quota di partecipazione per ciascun partecipante è di euro:

È previsto il rilascio di crediti ECM? *
SìNo

Se è previsto il rilascio di crediti ECM, indicarne il numero

Infine, DICHIARA e CERTIFICA che l’Ente richiedente, i suoi referenti e collaboratori si impegnano a contrastare l’esercizio abusivo della professione di Psicologo e pertanto:

1. non gestiscono né promuovono attività ingannevoli per l’utenza o che possano configurare abuso di titolo o di professione;
2. non insegnano l’uso di strumenti conoscitivi e di intervento riservati alla professione di Psicologo a soggetti estranei alla professione stessa; è fatto salvo l’insegnamento agli studenti dei corsi di laurea in psicologia, ai tirocinanti e agli specializzandi in materie psicologiche;
3. non promuovono tali forme di insegnamento neppure indirettamente attraverso i propri rappresentanti legali, società consociate o controllate, né pubblicizzano tali attività attraverso i propri canali di comunicazione, inclusi siti Internet, newsletter e altre forme di comunicazione.

Per contatti, si chiede di utilizzare i seguenti canali:

Casella di posta elettronica *

Cellulare

Si prega di fornire i seguenti allegati:
(files accettati .doc, .docx, .pdf, .jpg)
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Carta di identità del richiedente

Domanda in PDF (da scaricare a inizio pagina, compilare in ogni parte e sottoscrivere)

Bozza programma evento

Ho letto l' informativa sulla privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati nel vostro archivio secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016, GDPR. *